炒股配资网站约选配资看来元气“不足”于里是比较明显的

本号老读者有的应该还记得粘合公，那位被东垣与谦甫（罗天益之字）师徒俩，都救治过的二品官员元朝中书令。

而本篇的主角张耘夫，同样也是这么一位幸运儿。

他分别于45岁与51岁时被东垣治愈过，又在61岁那年由罗天益接手，解决过一次难题。

东垣治疗他的记录，本号先后都介绍过，分别为《汗出不止而恶寒 | 东垣医案1》与《极度严重的消渴十天治愈 | 东垣医案3》。

前者东垣用了一方一服，后者东垣用了一方十天。

罗天益则花了四个月的时间，期间共更换了十个方案（包括外治法）。

之所以会花费更长时间，有主客观两方面的因素。

主观方面，随着年岁增长，张耘夫毕竟不可避免地持续衰老；客观方面，罗天益在临证方面虽可位列于留有医案的古代名家top10以内，但东垣却是above top般的存在。你要怎么比呢？

随着故事接下来的徐徐铺开，还请读者们留心观察并思考，罗天益的哪些处理比较到位？哪些弯路是不必也不应该走的？罗天益的欠缺之处又主要是哪些问题？本案有没有更好的解决次第？

倘若是李东垣来处理，你认为他会怎么治？需要用多久？

【治法一】庚申年三月初七

张耘夫是当时河北顺德府的安抚使，官居正三品。这一年是1259年，张耘夫61岁，在农历闰十一月初出现了中风症状。

“半身不遂，语言謇涩，心神昏愦，烦躁自汗”，“表虚恶风，如洒冰雪”，“木音则惊悸”。

来~看看卫气线与阴火线问题。将不足的都归入卫气线，将太过的都归入阴火线。

在卫气线状态里，从半身不遂语言謇涩恶风等表现，可见“厥”象比较严重，一身之阳位的经络之气循行不利；从心神昏愦烦躁自汗惊悸等表现，可见“逆”象比较严重。

而其中的“烦躁”，正是气机争欲达于阳位而不得的表现。

你就已经可以开始画出两线问题的图来了。卫气状态图是个缩小于阴位的小圈，阴火状态图则是无形之热逆于体表与上焦。

这一步还留有一个主要的悬疑，即卫气状态主要是偏于不足还是偏于受阻？

接下来，“口不知味，鼻不闻香臭”，符合东垣《内外伤》里介绍的“内伤”的主要特征，看来元气“不足”于里是比较明显的。

张耘夫表示其最痛苦的是：“昼夜不得瞑目而寐”。

24小时都很难安睡，最多也就是迷迷糊糊，确实会让人抓狂。但失眠本身作为“逆气”的一种，属于“厥”之产物，即是“卫稽”的产物。失眠程度严重，说明“卫稽”严重，经脉之气“厥”严重。

到了这里，我们可以了解到的是，张耘夫的两线状态问题都比较严重。厥得厉害，也逆得厉害。

最后还有个大小便问题，“小便频多，大便结燥”。二便异常，皆为“卫稽”产物，也算是意料之中。

大便燥结难下，人就更难受，但若是使用大黄等泻下药，张耘夫就会变得吃不下饭。用了大黄通便，满闷堵塞感就会减轻，人也觉得轻松些。搞得张耘夫是不通便不行，通便也不行。

以上症状持续三个多月，期间换过三次医生，病情丝毫未减。

就这么迁延到了1260年的农历三月初，张耘夫不小心又外感了一次风邪。还因此增添了“痰嗽，咽干燥，疼痛不利，唾多”等上焦症状，本就虚弱的脾胃也受到牵连，出现了“气痞似噎”的症状。

如果说受风邪之前，张耘夫主要是中下焦食积的阻滞问题，那么在受风邪后则又多了中上焦痰湿的阻滞问题。

总结罗天益接手时张耘夫的状态：

有形之实邪充塞于上中下三焦①；无形之热上扰体表与上焦②；中气不足于里③；亦因受阻而难达于外④。

又是东垣笔下最常见的“四联组”。

四者互相影响互为因果。

比如其中的②，倘若不能同时有力地解决①③④，就无法真正得到改善。只有该降行的降行了（实邪），该外达的外达了（成小圈的卫气线），无形之热才能随之外解，无形之气逆才能随之降行。

罗天益给出的方案则是“加减冲和汤”：

“柴胡、黄芪各五分，升麻、当归、炙甘草各三分，半夏、黄柏、黄芩、人参、陈皮、芍药各二分，上十一味，㕮咀，作一服，水二盏，煎至一盏，去渣，温服。如自汗，加黄芪半钱；嗽者，加五味子二十粒。”

补中升阳泻阴火的基本要素都有，属于中规中矩。但有两大问题，一是升阳的力量不足，二是解决三焦实邪的力量不足。这两点的用药皆无力不到位的情况下，此证的气逆郁热是不可能有效改善的。

【治法二】庚申年三月初七

更雪上加霜的是，由于张耘夫最苦于失眠，罗天益又同时使用了镇降的“朱砂安神丸”。

这么一来，本就升阳与化邪力量较弱的汤方，再加上丸药，整体力量相对张耘夫的两线格局而言，就降之太过/升之不及了。

张耘夫确实因此安睡了，而且是24小时白天黑夜的都困睡。之前在介绍《内经》失眠内容的时候有说过，对于大多数人而言，主以降行是可以取得一时降行的。张耘夫服药后的困睡正是如此。

但究竟是因降之太过而困睡不已，还是因卫稽开始向愈阴阳开始和合而自我修复，我想作为病人本身，多多少少是会有感觉的。张耘夫表示担心服药后的困睡，是代表身体又出了什么问题。

此时，罗天益尚且以为是阴阳和合的体现，还没意识到问题所在。

【治法三】庚申年三月初十

张耘夫确实很快又出现新问题了，眼睛发红，隐涩难开。

对于“眼病”，本号写过不少案子，前几个月还专门出了一期案子总结，参《眼目疾病，仍因卫气稽留，仍属两线问题》。

眼睛发红本身属于“太过”，可直接归入“阴火线不降”，但我们可以看到在很多情况下，古人都要以直接解决“卫气线不升”为主要手段。

比如楼英曾治一人头面眼睛红肿疼痛，在使用寒药不效后，改成了灸法与香附子夏枯草汤。

张耘夫这时出现的眼睛发红，其实也是“厥+逆”的表现。

罗天益在“两线”方面，远不像东垣般的紧抓不放，他还是主从“热”入手。不过好在用的是外洗法，对卫气线的困遏程度相对轻一些。

用方“当归连翘汤”，“黄连、黄柏（各五分）、连翘（四分）、当归、甘草（各三分），上作一服，水二盏，煎至一盏，去渣，时时热洗之”。

【治法四】庚申年三月十三

冲和汤+安神丸+洗方，这么一起又用了几天。

“降之太过”的弊端就开始明显露出水面了。

因为张耘夫出现了“微有闷乱不安”感。

“闷乱”或类似的表达，在东垣笔下出现的频率是比较高的。比如著名的半夏白术天麻汤案里，又比如《内外伤辨惑论》里，东垣都有明确写到过。这是气机抑遏/卫气线受困/经脉之厥…程度比较严重的典型表现。

罗天益倒是敏锐捕捉到了，在汤方里另外再多加了三分柴胡。但整体来说，升阳与化邪的力度相对于张耘夫所需而言，始终还是太弱了些。

【治法五】庚申年三月十五

更加柴胡版的加减冲和汤喝了两天后，之前的一些主要症状，比如“自汗恶寒躁热胸膈痞”等，终于开始减轻。小便没那么频多了，大便也没那么燥结了，一两天可以自行解一次。“鼻闻香口，知味，饮食如常”，胃气也开始恢复起来。

本案一开始没有明说脉象，治到了这里，罗天益交代说张耘夫此时，“脉微弦而柔和，按之微有力”，都是身体在好转的征象。

但张耘夫表示眼下最难受的地方是咽喉，“咽喉中妨闷，会厌后肿，舌赤”。十一月刚发病的时候，他就有说话不流畅的问题，那会儿咽喉部位的气血就已经循行不畅了。到了三月初又因受风邪而加重了咽喉的症状。

张耘夫说他上午时说话已经能比较流利了，但一到下午说话就开始不那么利索。这是因为下午天地之气开始降行，卫稽程度开始加重。

罗天益对以上这些信息，仍是更侧重于“逆”的一面，而较为忽略“厥”的一面。

整体用药偏凉，但还是好在使用的不是内服法，而是噙化+漱口法。

用方“玄参升麻汤”，“升麻、黄连（各五分）、黄芩（炒四分）、连翘、桔梗（各三分）、鼠粘子、玄参、甘草、白僵蚕（各二分）、防风（一分）。上十味，㕮咀，作一服，水二盏，煎至七分，去渣，稍热噙漱，时时咽之”。

至此，前面四方应该只有“加减冲和汤+再加三分柴胡”仍在每日服用，东垣视作权益之计的“朱砂安神丸”应该已经不用了，眼睛红涩而使用的外洗方“当归连翘汤”应该也不需要再用了。

目前也就是“内服的汤方+噙化漱口的汤方”。

【治法六】庚申年三月~四月

等到咽喉肿痛大减后，张耘夫又表示牙齿无力，使不上劲儿，咬不了东西。罗天益就转用了一个擦法+漱口法的方子“牢牙散”，“羊筒骨灰、升麻（各三钱）、生地黄、黄连、石膏（各一钱）、白茯苓、人参（各五分）、胡桐泪（三分）上为极细末，入麝香少许，研匀，临卧擦牙后以温水漱之”。

治法改成了“内服的汤方+擦法漱口法的粉末”。

回顾上面的【治法三】、【治法五】、【治法六】，三个外治方虽都多多少少兼有补益或升阳，但总体皆偏寒凉。

一开始所说的在升阳与化邪方面的用药力量太弱，始终没有得到过真正的改善。

直到接下来的处理…

【治法七】庚申年四月十二日前后

接治一个多月后，罗天益才交代出了，之前被他忽略而没有进行处理的一大严重症状：

原来张耘夫最初是因肩膊问题才表现出了所谓的“半身不遂”。他右侧的肩膀到胳膊，都疼痛到做不了任何动作。而且这部分的肌肉格外的消瘦，平躺下去时由于受到床面的挤压，会痛得更加厉害，因此张耘夫只能侧卧，不能平躺。

右侧既动弹不得，又平躺不得，于是就成了“半身不遂”。

肩膀胳膊的问题到此时仍未有丝毫改善，罗天益这才腾出手来开始对其进行处理。

但我读到这里时就明白过来，他一开始的治疗顺序错了。

为什么我会这么说呢？

让我们先继续看下去。

肩膊痛到不能运动，而且瘦弱难当，罗天益认为是“阳气下陷入阴中”，根据《内经》治疗准则，“陷下者灸之”，于是他决定使用针灸法。

此证戴上东垣眼镜来说，其实是比较容易理解的。

肩膀胳膊疼痛的层面属于体表经络，出现疼痛既说明卫气不行，亦说明阴火充塞（经络层面的邪气亦称为“奇邪”）。正气欲行而不得行，邪气充塞而不让行，两者互争则成痛。

关键就在于，要让应该通行的恢复通行，让不该充塞的予其出路，道路交通就能恢复了。

罗天益解释所说的“阳气下陷”，指的就是“应该通行的没能通行”，是“厥”/“卫气线不升”的同义词。

罗天益于四月初前后，先是使用刺法，处理了张耘夫的十二条经脉的井穴，助各条经脉之间的流通相贯。

而后于四月十二日于张耘夫右侧的肩井穴先针再灸二七14状。

肩井穴属足少阳胆经，是手足少阳、足阳明与阳维脉交会穴。“经脉所过，主治所及”，可治肩颈部位与足少阳经脉的问题。

我们可以从中推知，张耘夫的疼痛部位主要在足少阳经脉上。

针灸肩井穴的治法，罗天益应该是坚持了一段时间，直到“疮发”。

这就是我断定罗天益治疗顺序不当的主要证据！

一开始我们就分析了，张耘夫的两线问题都很严重，卫气线受困不达，阴火线升逆难降。

而故事到了这里我们才明白过来，张耘夫之“卫稽”的最大障碍，并不是来自三焦层面的实邪，而是充塞于经络层面的瘀滞（奇邪）。

后者不解决，卫气就无法达表。卫气线不得升，整体阴火线就无法真正有效正确地得以降行。

与东垣处理之前的元好问的情况，非常相似。

但元好问的火逆之象还要更胜一筹，所以东垣没用内服药，而是以灸法来透发。也就是本号之前说的“先逆转卫气线的虚实”，而后再主以清热利湿法，来解决余邪。

倘若上来就偏用降行法，那么元好问的经络层面就更难有卫气通行，他的痈疽就更不可能达表了。最后落得一个极其凶险的阴证，随着痈疽内攻而死亡。

本号介绍过的韩飞霞治其兄长案，同样也是如此。

韩飞霞断定其兄的问题在经络层面，属于东垣所写的“奇邪”，因而主用的是“辛散法”也就是“行经通络法”，直到疮疹透发出皮肤，再转为处理疮疹善后。

回过头再看罗天益的治疗。

先前虽说看似转愈，实则只是一时的降行，因为，直到张耘夫少阳经脉里的疮疡透发出来之后，他才开始“于枯瘦处渐添肌肉”。

这说明啥呀？说明“卫稽”从此时开始，才真正得以改善了~！并且随着卫稽改善，自汗情况也改善了，“汗出少”，肩臂终于能重新开始用上力了。

在痈疽疮疡透发出来，肌肉渐长之后，罗天益再改灸手太阴肺经上的尺泽穴。左右“各灸二十八壮”，“引气下行”。令随着肩臂疮痈透发而开始外解的郁热，能够随经脉之气的流通而更快的散发出去。

至此就可以说张耘夫的问题，终于已经从大体上得到解决了。

【治法八】庚申年仲夏

这时也来到了一年里最热的时节。

经络层面的问题已罢，就应该转向解决张耘夫三焦层面的问题了。

罗天益先是考虑到“暑热渐盛”，以“清肺饮子”，“补肺气，养脾胃，定心气”，“白芍药（五分）、人参、升麻、柴胡（各四分）、天门冬、麦门冬（去心各三分）、陈皮（二分半）、甘草（生）、黄芩、黄柏、炙甘草（各二分）。上十一味，㕮咀，作一服，水二盏，煎至一盏，去渣，温服，食后。汗多者加黄芪五分”。

此方与第一方“加减冲和汤”非常接近，只是生津清热的力量更强一些。

【治法九】庚申年仲夏

在持续服用“清肺饮子”的同时，罗天益还制作了一个丸药，说要解决张耘夫的“胸膈痞闷，大便涩滞”，名为“润肠丸”：

“麻子仁（另研）、大黄（酒煨，各一两半）、桃仁泥子、当归尾、枳实（麸炒）、白芍药、升麻（各半两）、人参、生甘草、陈皮（各三钱）、木香、槟榔（各二钱）。上十二味，除麻仁、桃仁外，为末，却入二仁泥子，蜜丸桐子大，每服七八十丸，温水食前送下”。

看来张耘夫到了这会儿，三角层面的气机还是比较壅滞的，大便也还是要比较结燥的。

也就是说，即便不考虑经络层面瘀滞程度之深，从开始到这里，三焦层面的化邪力度一直都是太弱，直到这里才开始着手处理。

【治法十】庚申年七月初六

考虑到暑热伤气，罗天益将“清肺饮子”改成了“益气调荣汤”：

“人参（三分臣）、当归（二分佐）、陈皮（二分佐，去白）、熟地黄（二分佐）、白芍（四分臣）、升麻（二分使）、黄芪（五分君）、半夏（泡三分佐）、白术（二分佐）、炙甘草（二分佐）、柴胡（二分使）、麦门冬（三分，去心，佐，到秋分则不用）。上十二味，㕮咀，作一服，水二盏，煎至一盏，去渣，温服。忌食辛热之物，反助暑邪，秋气不能收也，正气得复而安矣”。

从药味组成来看，相对于“清肺饮子”，去掉了苦寒药，增加了补气药。

此方不知张耘夫最后服用到了哪天，从三月初七到开始使用“益气调荣汤”的七月初六，刚好是四个月，那我们就算治疗周期为四个月吧。

从东垣手里到罗天益手里，张耘夫固然是年纪更大了，身体问题更多了，但是不是意味着这次的治愈时间，就必然要花费更多呢？

倘若是李东垣来解决此证，还需要使用四个月么？

没可能。

东垣应该首先就会关注对他而言，张耘夫身上最显眼最严重的位于经络层面的问题。

一上来或是使用“痈疽门”里的手法，以主入少阳经的药味来行经通络，酒水并用，饭后或睡前服用，延长药物对于上焦的作用。

如他治疗位于手臂阳明大肠经的痈疽，病人肿痛尤甚，东垣使用“白芷升麻汤”，水酒各一半同煎，临卧温服，“一服而愈”。

对于张耘夫位于肩膊处未能透发顺利出来的痈疽，东垣如果有把握使用内服药的话，应该也不会超过一两服。

或是使用治元好问的连续灸法，令未能透发的痈疽透发出来。不知东垣会是一次性解决呢，还是分几次透发，但想必一定会在数日之内。

在解决肩臂问题的同时，他应该会同时使用【汤+丸】法。

以“四联组”结构的汤药，来大体上解除张耘夫整体的“卫稽”；以丸药针对性的解决三焦实邪。